Home/Inschrijven

Nieuwe patiënt?

Wij nemen nieuwe patiënten aan. Vul het formulier volledig in — wij nemen binnen één werkdag contact met u op om een eerste afspraak in te plannen.

— Inschrijven in een paar minuten

Schrijf u in als nieuwe patiënt.

Liever aan de balie? U kunt zich ook persoonlijk inschrijven aan de balie van de praktijk.

Wat heeft u nodig?BSN-nummer, geboortedatum, telefoonnummer, adres en zorgverzekering.

Bij uw eerste bezoekNeem een geldig legitimatiebewijs en uw zorgpas mee.

Afspraak afzeggen?Graag minimaal 48 uur van tevoren — telefonisch of per e-mail.

AVG-conformWij verwerken uw gegevens veilig en vertrouwelijk.

Inschrijfformulier

Persoonsgegevens

Voornaam *

Achternaam *

Geboortedatum *

BSN-nummer *Wij verwerken uw BSN volgens de AVG.

E-mailadres *

Telefoonnummer *

Adres *

Postcode *

Woonplaats *

Zorgverzekeraar *

Polisnummer

Voorkeur eerste afspraak

Opmerkingen of bijzonderheden

Ik ga akkoord met de verwerking van mijn gegevens conform de privacyverklaring (AVG). Houd mij op de hoogte van praktijknieuws en preventietips (optioneel).

SSL-versleuteld & AVG-conform